Dojala mě vlna solidarity, která umožnila léčbu Martínka, říká operatér, neurochirurg Thomas Roujeau
Martin je dvouletý chlapeček, který trpí těžkou formou vzácného genetického onemocnění zvaného AADC, a na konci ledna podstoupil úspěšnou operaci v univerzitní nemocnici ve francouzském Montpellier. Léčba není v Česku hrazená, proto se zhruba před rokem začal na sociálních sítích šířit Martínkův příběh. Češi prokázali obrovskou vlnu solidarity a vybrali přes 150 milionů korun (přes 6 milionů eur).
Neurochirurgové během desetihodinového zákroku injekčně aplikovali chlapci do hlavy lék Upstaza. Proč musel být lék aplikován do mozku a jaké jsou Martínkovi šance? Nejen na tyto otázky odpovídal operatér neurochirurg Thomas Roujeau.
O jaké onemocnění vlastně jde?
"Jedná se o neurologické onemocnění genetického původu, což znamená, že děti mají zmutovaný gen. Mají občas problémy s koordinací a kontrolou pohybu. a jejich svaly jsou velmi napjaté, což je způsobeno náhlými záchvaty ztuhlosti všech čtyř končetin. Kromě těchto záchvatů mají velmi malou dobrovolnou kontrolu pohybu. Příkazy, které musí přijít z mozku, aby vyvolaly pohyb, nepřicházejí, takže zůstávají "ochablí" jako hadrová panenka až do dalšího záchvatu ztuhlosti. Na mozkové úrovni je pro nás obtížné s nimi komunikovat, ale víme, že jsou při vědomí."
Jsou různé stupně závažnosti tohoto onemocnění. Jak bylo vážné v případě českého chlapce?
"Byla to těžká forma, protože nedokázal udržet hlavičku ani sedět, ačkoli to jsou dovednosti, které se získávají zhruba v 6, respektive v 9 měsících. Sledoval okolí očima a reagoval na určité druhy hudby, takže s ním rodiče mohli komunikovat, ale nemluvil. V těchto závažných případech jsou děti velmi těžce postižené. Jde o onemocnění, které se projevuje velmi brzy, ale diagnóza se často opožďuje, protože příznaky odpovídají mnoha jiným nemocem. Defektní gen lze identifikovat pouze tehdy, když po něm pátráme. Proto je možné, že existují děti s odpovídajícími příznaky, u nichž nebyla stanovena přesná diagnóza, protože gen nebyl identifikován."
Štěp nepřechází z krve do mozku, proto ho nelze podat například ústy
Český chlapec podstoupil operaci v Montpellier díky nové léčbě, která je k dispozici asi tři roky. Mluvíte o rekonstrukční neurochirurgii 21. století. Jedná se o genovou terapii, kdy se lék vstříkne přímo do mozku dítěte. Proč to nejde jinak?
"Musíte pochopit, že všechny buňky používají DNA podle své specializace, tj. používají ten či onen gen k tvorbě určitého počtu proteinů a k interakci s jinými buňkami. Pokud dojde k mutaci v genu, který kóduje enzym, enzym se nevytváří. A my nemáme lék, který by tento enzym do mozku přivedl. Principem genové terapie je tedy transplantace tohoto genu do buněk, které nejsou schopny enzym produkovat. Tímto způsobem jej buňka integruje do svého genomu a konečně je schopna enzym produkovat.
Použitý virový vektor nepřechází z krve do mozku, takže jej nelze podávat například ústy. Aby se dostal do oblastí mozku, které by měly tento enzym produkovat, musíme tento inaktivovaný pár virus/gen přenést přímo do cíle, tedy do poměrně hlubokých struktur v mozku."
V této fázi se tedy gen přenáší. Musí se počkat, až se štěp ujme, buňky Martina tento gen do sebe integrují a začnou produkovat enzym?
"Tento zákrok není jako jiné operace, které mají okamžitý účinek. Toto dítě bude samo od sebe produkovat tento enzym, stále více a více, dokud nebude mít produkci, která se, jak doufáme, co nejvíce blíží té, kterou by mělo bez této mutace."
Jaké jsou vyhlídky Martina po operaci? Jak bude léčba pokračovat v Česku? A jaké výsledky jste zaznamenal při předchozích operacích u jiných dětí?
"Toto dítě reagovalo velmi uklidňujícím způsobem. Hned druhý den, po noci strávené na jednotce intenzivní péče, se mohl vrátit do normálního nemocničního pokoje. Takže pro pooperační sledování, když se situace vyvíjí velmi dobře, je pobyt v nemocnici kolem pěti až sedmi dnů.
U tohoto dítěte byli čeští kolegové přítomni operaci, takže mají přehled o tom, jak léčba probíhá, a v každém případě jsme s nimi v kontaktu. Nastavujeme koordinaci s lékaři, kteří jsou zvyklí se o Martina starat a kteří ho budou moci sledovat. Nemá smysl, aby dítě a jeho rodina zůstávali ve Francii. Zvláště když očekáváme, že se první klinické příznaky enzymu projeví do měsíce. Potřebujeme však pravidelné kontroly ve spolupráci s českými kolegy a testy, které lze provádět co nejblíže domovu dítěte."
U Martina očekáváme lepší výsledek než u ostatních
"Jde o typ zákroku, který se již dlouhou dobu provádí například na Tchaj-wanu nebo v Japonsku, ale pouze pro výzkumné účely. Toto je šesté dítě, které léčíme (v Montpellier), a i když v Evropě existují další centra, která tento typ zákroku provádějí, na individuální úrovni je složité plánovat dopředu."
Rozhoduje při zákroku věk dítěte?
"Víme, že čím jsou děti mladší, tím lépe mohou z této léčby těžit. Některé z nich byly schopny znovu chodit a u jiných došlo ke zlepšení - snížení záchvatů, pocení a hypoglykémie - přičemž zůstaly těžce postižené. Jedná se o děti, kterým nemoc velmi ztěžuje přijímání potravy a které mají často trvalé gastrostomické sondy. Díky léčbě však nyní mohou jíst ústy. Pokud jde o Martina, ve srovnání s dětmi, které jsme již léčili, očekáváme větší výsledek, větší přínos, protože je mladší a jeho mozek může lépe regenerovat. Například první dítě léčené v roce 2020 se nadále zlepšuje."
V posledních dnech jste byl kvůli operaci hodně vyhledáván českými médii, protože léčba malého Martínka vyvolala v České republice obrovskou vlnu solidarity. Jak si vysvětlujete, že tato léčba, která není v České republice hrazena ze zdravotního pojištění, stojí tolik peněz?
"Je to skutečný problém, který nás jako lékařské týmy znepokojuje. Je to společenský problém. Ve Francii jsme pomohli lék prověřovat tím, že jsme léčili první děti. Ty byly hodnoceny agenturou Agence Médicale du Médicament. Tehdy jsme měli velmi přísné specifikace, abychom mohli říci, zda přínos této léčby ospravedlňuje úhradu. Pak je tu druhá rovina: jak se stanovuje cena léku ve Francii, v České republice, v Evropě nebo ve zbytku světa? To je debata mezi laboratoří, která má své vlastní náklady na výzkum a vývoj, ale také své vlastní zájmy, a společností jako celkem, která se musí rozhodnout, kolik je ochotna utratit za konkrétní léčbu.
Cena tohoto léku je obrovská. Pokaždé, když tímto lékem léčíme dítě, myslíme také na to, že bychom za stejnou cenu mohli léčit mnoho dalších dětí (s jinými nemocemi). Samozřejmě je nám to nepříjemné, ale jako lékař mám před sebou dítě a rodinu a vím, že mám prostředky na léčbu tohoto dítěte... V tom spočívá ten paradox a rozpor".
Dojala mě solidarita v Česku
"V každém případě bych chtěl říci jednu věc: velmi mě dojalo, když jsem se dozvěděl o vlně solidarity, která umožnila Martinovým rodičům přístup k této léčbě. Je třeba také zdůraznit, ještě v souvislosti s náklady na léčbu, že toto dítě bylo operováno ve francouzské veřejné nemocnici, což znamená, že nikdo z personálu si za tuto operaci nevydělal žádné peníze navíc ke svému platu lékaře, sestry nebo sanitáře. Léčíme všechny děti a chci, aby to lidé věděli!"
